Problem Fasyakes dan BPJS Kesehatan
• Klaim tertunda (pending). Banyak berkas klaim dari fasyankes yang tertunda (pending) atau dikembalikan oleh BPJS Kesehatan karena ketidaklengkapan dokumen atau ketidaksesuaian data. Hal ini menyebabkan proses verifikasi memakan waktu lama, menunda pembayaran, dan mengganggu arus kas fasyankes.
• Sengketa klaim (klaim dispute). Terjadi ketidaksepakatan antara fasyankes dan BPJS Kesehatan mengenai klaim yang diajukan. Sengketa ini bisa terjadi karena perbedaan interpretasi aturan, kode diagnosis yang tidak sesuai, atau ketidaklengkapan persyaratan medis. Penyelesaian sengketa ini sering kali membutuhkan waktu yang lama.
• Pengembalian dana yang telah diverifikasi dan dibayarkan kepada fasyankes. Hal ini menimbulkan masalah sebab, dana tersebut telah dibelanjakan. Fasyankes telah membayar harga obat, harga bahan medis habis pakai, membayar honor dokter, perwat, bidan, dan gaji karyawan. Soal terdapat temuan dalam audit BPKP itu urusan BPJS Kesehatan sendiri.
• Tarif pelayanan di FKRTL perlu di sesuaikan. Fasyankes, terutama rumah sakit, sering merasa tarif yang ditetapkan BPJS Kesehatan tidak sebanding dengan biaya operasional RS dan kualitas pelayanan yang akan diberikan. Hal ini dapat memicu keterbatasan layanan atau munculnya praktik yang merugikan pasien.
• Masalah lain, terkait rujukan rujukan berjenjang yang kerap dianggap merugikan rumah sakit. Contohnya, pasien yang dirujuk ke rumah sakit dengan kelas atau perawatan yang tidak sesuai, atau klaim yang tidak ditanggung karena dianggap tidak sesuai dengan prosedur.
C. Solusi Operasional dan Arah Kebijakan
Problem antara fasyankes dan BPJS Kesehatan berkaitan pelayanan kesehatan, tidak selalu bersumber dari BPJS Kesehatan, tapi dapat pula berasal dari fasyankes.
Karena itu keduanya perlu berbenah, baik secara sendiri-sendiri maupun berasama-sama demi meningkatkan derajat kesehatan penduduk. Bahkan, semua yang terkait dengan pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan harus berbenah.