Problem di BPJS Kesehatan
• Defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) di BPJS Kesehatan. DJS di BPJS Kesehatan pernah mengalami defisit akibat meningkatnya pemanfaatan layanan oleh peserta. Meskipun BPJS Kesehatan menyatakan akan tetap membayar klaim, isu ini tetap menimbulkan kekhawatiran terkait potensi keterlambatan pembayaran kepada fasyankes.
• Dana kapitasi di FKTP yang rendah. Dana kapitasi yang rendah menyebabkan FKTP tidak leluasa mengelola dan membelanjakan dana yang dialokasikan setiap bulannya.
• Peraturan terkait pedoman teknis verifikasi yang tidak baku. Peraturan BPJS Kesehatan terkait pedoman teknis verifikasi, terkadang tidak baku, sering berubah, bahkan berlaku surut. Kondisi ini menyulitkan fasyankes untuk beradaptasi dan memastikan klaim mereka sesuai prosedur.
• Kendala teknis. Kesalahan teknis, seperti data pasien yang tidak valid atau tidak sinkron dengan database BPJS Kesehatan, bisa menyebabkan status kepesertaan pasien tidak aktif. Akibatnya, layanan kesehatan untuk pasien tersebut dapat tertunda atau terhambat.
• Kompetensi verifikator. Ketidaksesuaian kode diagnosis atau prosedur yang diajukan oleh fasyankes bisa menjadi penyebab klaim ditolak atau ditunda. Ini bisa terjadi karena kurangnya pemahaman verifikator terhadap pedoman pengkodean.
• Inefisiensi sistem. Alur pelayanan berjenjang yang diterapkan oleh BPJS Kesehatan, dari fasyankes tingkat pertama hingga rujukan, kadang dinilai tidak efisien dan kaku sehingga membuat antrean panjang serta waktu tunggu lama. Sangat merugikan bagi pasien yang perjalan penyakitnya cepat, misalnya pasien kanker yang biasanya baru sampai ke pusat rujukan (tertier) saat stadium akhir.
• Pemutusan kontrak. Terdapat pemahaman yang keliru di BPJS Kesehatan bahwa mereka berhak memutuskan kontrak secara sepihak dengan fasyankes yang tidak memenuhi standar atau kesepakatan layanan, seperti yang tidak mengikuti prosedur yang benar atau terbukti melakukan pelanggaran.